June 1, 2018 admin

TẦM SOÁT SUY TIM MÃN TÍNH

Một người đàn ông 60 tuổi phàn nàn rằng ngày càng cảm thấy khó thở khi bước lên dốc hoặc đi chợ gần đó. Ông cũng hay phàn nàn về chứng khó thở khi nằm trên giường vào ban đêm và phải nhờ hai chiếc gối đệm mới ngủ ngon được. Thỉnh thoảng, khi anh đang ngủ, cơn khó thở lại đến và ông cần phải ngồi dậy để lấy hơi. Ông cũng than phiền rằng đôi chân của mình hay bị sưng vù và đôi giày của ông không vừa vặn nữa. Khi kiểm tra sức khoẻ, bác sĩ phát hiện có một sóng xung tĩnh mạch cảnh và hiện tượng phù nề ấn lõm ở giữa cẳng chân. Khi dùng thiết bị nghe thử, bác sĩ phát hiện có âm thanh tim thứ tư và tiếng kêu răng rắc rất rõ trong hai buồng phổi. Siêu âm tim ECG hiển thị sóng Q ở vùng trước tim và thời gian của phức bộ là 126 ms. Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) cho thấy có một vết sẹo lồi ở thành động mạch đang lan xuống vùng phía trước bên trái, một tâm thất trái giãn nở vừa phải, hở van hai lá khá nghiêm trọng và phân suất tống máu là 30%. Hình chụp cộng hưởng từ tim cho thấy có một vết sẹo rộng ở phía trước, trên đỉnh và trên vách ngăn của tâm thất trái mà không có khả năng liền lại. Kết quả chụp động mạch vành cho thấy động mạch vành phía trước bên trái bị tắc nghẽn; động mạch mũ trái và động mạch vành phải có dấu hiệu bệnh nhẹ.

Suy tim là một trong những căn bệnh được ghi nhận có số ca nhập viện phổ biến nhất. Đây cũng là căn nguyên cho nhiều trường hợp tái nhập viện. Hiện tượng này có thể là do dân số già hóa cũng như có nhiều phương pháp điều trị tốt hơn cho các bệnh nhồi máu cơ tim và bệnh động mạch vành; y học hiện đại cho phép bệnh nhân sống lâu hơn. Người đàn ông trên đang bị suy tim và được xếp vào bệnh tim chức năng loại III theo Hiệp hội Tim mạch New York. Chiến lược ban đầu là điều trị triệu chứng thông qua các phương pháp giải độc bằng thuốc lợi tiểu và thuốc giãn mạch. Liệu pháp lợi tiểu đã được sử dụng từ những năm 1940 nhưng kết quả thử nghiệm với bằng chứng rõ ràng chỉ được công bố vào năm 2011! [1]. Thử nghiệm này cho thấy việc sử dụng thuốc lợi tiểu liều cao có tác dụng rõ rệt hơn sử dụng ở liều thấp đối với trường hợp giảm chất dịch, giảm cân và cải thiện chứng khó thở. Kết quả cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt giữa việc sử dụng theo liều riêng biệt hay truyền liên tục; do đó, bệnh nhân có thể sử dụng thuốc lợi tiểu ở liều cao và chia ra thành từng đợt. Tuy nhiên, việc dùng thuốc lợi tiểu liều cao có nhiều khả năng làm tăng nồng độ creatinin huyết thanh, vì vậy phương pháp này được khuyến khích dùng để theo dõi mức độ creatinine trong khi điều trị. Việc sử dụng digitalis (một loại glucozo trợ tim) trong suy tim không cho thấy có lợi ích trong việc cứu sống bệnh nhân suy tim, nhưng nó cũng góp phần làm giảm số lần nhập viện một khi chứng suy tim biến chuyển xấu. [2]

Ở giai đoạn này, thuốc giãn mạch là một cách thích hợp để bổ sung vào điều trị, đặc biệt là men chuyển angiotensin (ACE-I). Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc bổ sung sớm ACE-I sẽ giúp giảm 26% tỷ lệ tử vong và tái nhập viện vì suy tim [3]. Men ACE-I ngăn chặn hệ thống angiotensin-renin-aldosterone, giúp giãn mạch và thông mạch máu tim. Chất ức chế ACE cũng gây đảo ngược quá trình tái cấu trúc tim mà nhờ đó chức năng tim được cả thiện. Lúc đầu, men ACE-I nên được dùng ở liều thấp nhất và có thể được chuẩn độ tới liều tối đa trong vòng 4-5 ngày tới. Huyết áp phải được theo dõi cản thận để phòng ngừa chứng hạ huyết áp và sự tăng trưởng nồng độ creatinin huyết thanh. Bệnh nhân cũng được khuyến khích uống một lượng nước khoáng vừa đủ khoảng 1 lít / ngày và tránh ăn mặn. Bệnh nhân cũng phải theo dõi cân nặng mỗi ngày một khi đạt được trọng lượng vừa phải của bản thân.

Khi lượng chất dịch dư thừa đã được loại bỏ khỏi cơ thể, thuốc lợi tiểu có thể được giảm xuống liều duy trì. Đây là lúc bắt đầu dùng thuốc chẹn beta. Nhiều người từng nghĩ rằng thuốc chẹn beta không thể được sử dụng trong suy tim vì chúng có các chất gây co bóp tiêu cực mà có thể làm nghiêm trọng hóa chứng suy tim. Điều đó vẫn đúng nhưng nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ở những bệnh nhân suy tim mãn tính, có sự điều chỉnh tăng cường hệ thống thần kinh giao cảm dẫn đến tăng khả năng tử vong. Việc bổ sung thuốc chẹn beta sau đó sẽ ngăn chặn hệ thống thần kinh giao cảm giúp tăng tỷ lệ sống. Thật vậy, nghiên cứu của CIBIS 2 cho thấy ở những bệnh nhân có triệu chứng suy tim, việc bổ sung bisoprolol làm giảm tỷ lệ tử vong tới 34% và giảm đột tử tim tới 44% [4]. Nghiên cứu khuyến cáo rằng thuốc chẹn bêta nên được bắt đầu khi bệnh nhân hết suy tim và nên dùng thuốc chẹn beta liều thấp nhất, sau đó tăng dần và dùng mỗi hai tuần để đạt liều tối đa được cho phép. Các công trình nghiên cứu về men ACE-I và thuốc chẹn bêta đã chứng minh đây là giải pháp nền tảng chữa bệnh suy tim.

Một khi bệnh nhân thoát được chức tắc nghẽn nước dịch, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân còn khá cao vì chức năng tim vẫn bất thường. Các dữ liệu dịch tễ học cho thấy bệnh nhân với nhịp tim trên 70 bpm có tỷ lệ sống bị giảm ngay cả khi họ đang dùng thuốc chẹn beta. Trong thực tế, tỷ lệ tử vong tăng lên khi nhịp tim gia tăng. Việc sử dụng thuốc giảm nhịp tim đơn thuần như ivabradine, cho thấy giảm 26% tỷ lệ nhập viện vì suy tim và giảm 26% tỷ lệ tử vong do suy tim [5]. Khi bệnh nhân được tối đa hóa sử dụng men ACE-I và thuốc chẹn beta và nếu nhịp tim của họ trên điện tâm đồ vẫn cao hơn 70 bpm, nên bắt đầu dùng Ivabradine và giảm nhịp tim xuống mức mục tiêu 60 bpm.

Bệnh nhân suy tim có tỷ lệ tử vong tăng cao do chứng suy tim cũng như đột tử tim. Đột tử tim thường do rối loạn nhịp tim như nhịp tâm thất nhanh hoặc rung tâm thất. Sự sống còn của những bệnh nhân đã từng bị đau tim mà không cấp cứu kịp thời thật sự như chỉ mành treo tơ. Việc cấy ghép máy khử rung tim sẽ giúp loại bỏ đột tử tim. Bệnh nhân ở trên có phân suất tống mấu (EF) dưới 35% và nhồi máu cơ tim nên khả năng ông ấy tử vong do đột tử tim là khá cao. Việc cấy ghép máy khử rung tim (ICD) giúp giảm 31% tỷ lệ tử vong trong tất cả các nguyên nhân [6]. Phương pháp điều trị tái đồng bộ tim được chứng minh là có lợi cho bệnh nhân suy tim với một nhịp nhanh QRS rộng hơn 120ms. Các bệnh nhân suy tim chức năng loại II hoặc III theo Hiệp hội Tim mạch New York, cũng giống như bệnh nhân của chúng tôi, có phân suất tống máu từ 30% trở xuống. Liệu pháp đồng bộ hóa tim với máy khử rung tim (CRT-D) được chứng minh là làm giảm 25% nguy cơ tử vong và giảm 32% nguy cơ nhập viện do suy tim so với chỉ cấy ghép máy khử rung tim (ICD) [7]. Vì vậy, đó là cả một bước chuyển đổi lớn lao khi mà bệnh nhân giờ đây hưởng được nhiều lợi ích hơn từ việc cấy ghép máy CRT-D.

Suy tim là một căn bệnh dai dẳng. Các bệnh nhân có thể đã dùng loại thuốc tối ưu, thậm chí cấy ghép ICD hoặc CRT-D và có thể tận hưởng cuộc sống viên mãn qua nhiều năm. Thế nhưng, bệnh suy tim vẫn sẽ âm thầm phát triển và ngày càng khó điều trị hơn. Cơn suy tim có thể lặp lại khoảng 7 đến 8 năm sau lần đầu phát tác. Vào lúc đó, thuốc uống có lẽ không còn hữu dụng nữa. Bệnh nhân sẽ phải xem xét phẫu thuật ghép tim nếu họ đủ sức; hoặc sẽ phải cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất trái nếu họ không đủ sức khỏe để ghép tim hay không thể được hiến tim cấp tốc. Các thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) đã có tiến bộ đáng kể trong 10 năm qua. So với kích thước lớn, ồn ào và tuối thọ dưới 2 năm của thế hệ máy cũ thì thế hệ máy mới nhất rất nhỏ vừa với lòng bàn tay, chạy êm và tuối thọ ít nhất 10 năm. Trong thử nghiệm cấy ghép vĩnh viễn một thiết bị hỗ trợ thất trái cho bệnh nhân suy tim nặng phải dùng thuốc inotrope (thuốc giàm tăng co cơ), tỷ lệ sống sót sau 2 năm là 58%, cao hơn so với tỷ lệ sống sót 8% đối với bệnh nhân điều trị y tế tối ưu [8]. Điều đáng chú ý hơn là 83% bệnh nhân có LVAD trong số sống sót trên đã từng bị xếp loại bệnh cấp I và II theo phân loại của New York Heart Association; và tỷ lệ bệnh nhân có thể đi bộ tăng từ 13% lên 89% sau khi điều trị. Những kết quả đáng kinh ngạc này đã củng cố vững chắc rằng thiết bị hỗ trợ thất trái LVAD là lựa chọn điều trị tối ưu cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối.

Suy tim là một căn bệnh mãn tính. Nó đòi hỏi những kiến thức đủ uyên thâm về các liệu pháp cứu sống cho bệnh nhân và việc thực hiện tỉ mỉ các liệu pháp này để kéo dài tuổi thọ cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống cho họ.

Bác sĩ Kenneth Ng

Tư liệu tham khảo

  1. Felker GM, Lee KL, Bull DA et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;364;797-805.
  2. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure N Engl J Med 1997;336:525-533.
  3. Flather MD, Yusf S, Keber l et al. Long term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction. Lancet 2000;355(9215):1575-81.
  4. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;35399416):9-13.
  5. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS Ford I et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376(9744):875-885.
  6. Moss AJ, Zareba W, Hall JW et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction N Engl J med 2002;346:877-883.
  7. Tang ASL, Wells GA, Talajic M et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild to moderate heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385-2395.
  8. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA et al. Adavnced heart failure treated with continuous flow left ventricular assist device. N Engl J Med 2009;361:2241-2251.